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Di Antonello Musso
Perché molti interventi terapeutici falliscono pur essendo corretti dal punto di vista tecnico? Perché altre situazioni vengono curate solo dalla presenza del medico o del terapeuta a prescindere dai farmaci? Perché probabilmente il dialogo terapeuta-paziente forse si basa su una relazione vera, com-passionevole e com-prensiva nella quale la persona si sente accolta.
RAPPORTO TERAPEUTA-PAZIENTE: TECNICHE DI COMUNICAZIONE ED EDUCAZIONE Qualunque medico di famiglia avrà notato che, negli ultimi lustri, si è passati da una pratica medica caratterizzata da un notevole numero di visite domiciliari (che in ogni modo si mantengono, fisiologicamente nei periodi invernali), ad una riduzione delle stesse verso una più affollata attività, statica, presso i nostri ambulatori, gravata da un grosso armamentario di test diagnostici e regimi terapeutici se non addirittura da presunte nuove patologie alcune delle quali nate più da motivi commerciali che da vere eziologie: intendo dire che se rapportiamo il numero delle domiciliari rispetto a quelle effettuate in studio, stiamo da 1 a 5 in media. Tranquillizziamoci però, questa constatazione non è così recente: nel 1927 il Dott. Peabody la riportava sul Journal of American Medical Association, aggiungendo però un’osservazione: “la riduzione delle visite a domicilio può essere un problema che non si pareggia con il valore attribuito ai sempre più completi test diagnostici e strumentali; i giovani laureati sono molto più periti di noi sulla patogenesi e sulla conoscenza della malattia, ma rischiano di essere troppo scienziati e poco medici in quanto non conoscono il paziente se non superficialmente, nulla sanno del suo ambiente di famiglia né di quello di lavoro; dunque essi sanno curare il paziente, ma sono incapaci di prendersene cura”. Ciò che ci deve distinguere da altri colleghi, per il ruolo che ci compete, è quello di prenderci cura dei nostri pazienti. Come si fa? Gli ingredienti sono solo tre: a)La Comunicazione b)Il Tempo c)La Pazienza d)Un pizzico d’Amore per il proprio lavoro e per le persone. In merito ai punti b, c, d, ho poco da dire: il Tempo è necessario, non è possibile fare il nostro lavoro con la fretta o con l’orologio sempre sotto gli occhi; un massimalista sa che tra domiciliari e studio, la sua giornata è di dodici ore. Nascosta fra le pieghe del Tempo, c’è la Pazienza (di Giobbe): un medico nevrotico o di cattivo umore non è utile. L’Amore verso il lavoro e le persone aiuta il terapeuta ad essere efficace sugli altri e leggero verso se stesso, ma ognuno di noi deve gestirselo secondo come lo sente: questo non si può insegnare Sulla Comunicazione invece si può fare molto. C’è stato chi ha didatticamente inquadrato tre livelli di rapporto terapeuta/paziente: a)relazione attiva-passiva ( Up/Down) b)relazione di guida-cooperazione c)relazione di mutua partecipazione. Non si può per principio dire che uno dei tre sia errato a scapito di un altro: non dobbiamo dimenticare che il buon terapeuta deve calibrarsi in base al soggetto che ha davanti, quindi in alcuni casi è necessario mantenere tutta la propria autorità (a), in altri la stessa si riduce verso una cooperazione un poco più attiva da parte del paziente (b); ma è certamente con una mutua partecipazione (c) che la persona prende coscienza dei suoi problemi e ne diventa maggiormente responsabile, perciò discorsi irritanti che da qualche malato si sentono (“ il medico è lei, non io” ecc.) devono essere cortesemente ma fermamente respinti. Inducendo infatti una responsabilizzazione di malattia e di cura si è anche meno esposti a contenziosi medico-legali, poiché si è cancellato il ruolo passivo del soggetto a favore di una chiara presa di coscienza dello stesso. Il rapporto interpersonale della relazione terapeuta-paziente permette al medico di ottenere valide informazioni, fornirle correttamente ed accertarsi che siano comprese, soddisfacendo così il malato che potrà diventare collaborante per raggiungere gli obiettivi preposti e concordati. Il primo elemento è quello di riconoscere le aspettative del soggetto: in genere chi richiede aiuto vive in uno stato d’ansia per il timore che i sintomi che dovrà descrivere possano essere associati a qualche patologia grave; pertanto essi tenteranno o di minimizzare i sintomi o di mistificarne il contenuto: se il medico non ascolta e parte da preconcetti clinici dovuti alla sua conoscenza universitaria, spesso si infila in un tunnel che lo porterà a conclusioni certe ma errate, secondo un percorso che è solo nella sua testa, lontano dalla realtà; il paziente poi, tenderà a non contraddirlo o per timore reverenziale o per timore della patologia, sfuggendo al problema piuttosto che affrontarlo. “Se io, medico, fossi paziente, come mi sentirei con un medico di fronte?” Ecco la domanda chiave per iniziare al meglio un rapporto interpersonale. La seconda domanda è: “quali sono gli elementi base per un buon colloquio?” Ecco le risposte: FIDUCIA COMPRENSSIONE COMPRENSIONE Il Rispetto e la Comprensione derivano dalla considerazione che abbiamo della persona stessa la quale potrà essere noiosa, ripetitiva, a volte aggressiva, ma sempre una persona; da ciò si genera la Fiducia. Se si conosce già il paziente, è buona regola controllare la sua cartella clinica per evitare quelle amnesie momentanee, comprensibili, in merito alla sua patologia o alla terapia somministrata la volta precedente: il terapeuta vedrà così aumentata la propria considerazione da parte del paziente; se è una prima visita, occorrerà dare molta importanza ed attenzione ai primi minuti del colloquio, sempre cruciali per instaurare un buon rapporto di fiducia. Dopo la reciproca presentazione, occorre prestare molta importanza al: a) comportamento non verbale b) al” setting”. Il modo con cui il soggetto si presenta, come stringe la mano, se guarda o no negli occhi, il suo vestito, può dare dati più efficaci di un’anamnesi. Importante è l’atteggiamento sulla sedia (sedersi in punta può essere un segno d’insicurezza), come e dove guarda (cercare di non incrociare lo sguardo del medico suggerisce una situazione imbarazzante), se accavalla o no le gambe (segno di difesa o semplice abitudine), la posizione del capo (inclinata posteriormente per ansia o paura, in basso ed in avanti per tristezza), l’espressione del suo volto (occhi, sopracciglia e fronte mostrano il più ampio raggio d’emozioni). Il terapeuta per contro sarà molto attento al proprio tono di voce (meglio quelli bassi, sempre rassicuranti), allo sguardo ( interessato ma non inquisitore), alla postura ( il busto leggermente inclinato in avanti), alle mani: una mano sul viso, intorno al mento può essere interpretato come “sto pensando a ciò che mi dici e valuto la soluzione de problema”; una mano sulla zona cervicale può far pensare “il medico è stanco e magari non mi sta ascoltando; una mano che scopre il polso per guardare palesemente l’ora, dà l’idea della fretta e genera sempre una cattiva impressione. Il medico inoltre darà importanza alla congruenza “ verbale/non -verbale” ed alle ridondanze: talvolta le persone, per paura o altro, razionalmente mistificano o minimizzano un sintomo o un problema che invece la loro parte inconscia manifesta assai chiaramente con il non-verbale; ad esempio alla domanda “Ma lei si sente bene”la persona può affermare “sì” scrollando la testa in un chiaro “no”. Inoltre se il paziente dopo l’iter colloquiale continua a ribadire più volte sempre lo stesso concetto, significa che non è soddisfatto delle risposte ottenute, ed allora il terapeuta deve fermarsi a riflettere, rivalutando tutto il caso. Facciamo “ un’inciso”. Se il terapeuta apprende a conoscere e gestire queste tecniche in maniera consapevole, potrà sfruttarle a proprio vantaggio per mandare segnali inequivocabili attraverso il suo non-verbale; ad esempio alzandosi in piedi, che il tempo concesso alla persona è scaduto e che si deve terminare l’incontro. Ma in modo, ripeto, consapevole. Anche il” ” setting ” ha la sua importanza: se lo studio lo permette, ricevere il paziente al lato della scrivania, anziché di fronte ad essa, può essere utile nell’instaurare un rapporto fiduciario. Le parole poi sono come macigni. Ricevere il paziente che viene per un controllo con “Qual è il problema” oppure con “Cos’è cambiato dall’ultima sua visita”, lo capite, è molto diverso: nel primo caso si dà per scontato che ci sia qualcosa che non và ed il soggetto farà del suo meglio per accontentarvi e dare importanza a banalità patologiche, magari fuorvianti; nel secondo, si ipotizza un cambiamento, che magari è peggiorativo, ma almeno avete il 50% delle possibilità… E’ inoltre opportuno partire con la tecnica dell’”imbuto”a porre domande, partendo, in altre parole da lontano con domande aperte (“ Come si è sentito dall’ultima visita”), per restringere il campo (“Dice che sente dolore in tutto il tronco, ma anche le spalle sono dolenti?”) fino a giungere alle domande chiuse che inducono a risposte precise tipo “sì” o “no” (“Ma qui le fa male o no?”). Talvolta, durante la descrizione del problema, il soggetto può fare delle associazioni automatiche alle quali il terapeuta deve porre attenzione: se si sta indagando sul sintomo dolore ed il paziente ti dice che si sveglia durante la notte ma non per il male, forse una causa dello stesso può essere nel non riposare bene, e se non riposa bene può essere interessante allargare il campo con domande del tipo”Ma come vanno le cose in famiglia ultimamente? E sul lavoro?”. Magari si scopre che un dolore banale è accentuato da uno stato distimico: in questi casi gioverà più un antidepressivo a basse dosi, che un analgesico. In seguito occorre: 1)Incentrare la conversazione su un problema alla volta; 2)Delineare le caratteristiche fondamentali ed il significato di ogni problema al paziente; 3)Utilizzare affermazioni transizionali per permettere al paziente di comprendere quando la conversazione si sposta da un argomento all’altro; 4)Riassumere brevemente e periodicamente i punti salienti della conversazione; 5)Utilizzare un glossario calibrato sull’età e condizione socio-culturale del malato; 6)Comunicare notizie, affermazioni importanti e terapie essendo certi dell’attenzione del soggetto, non distratto ad esempio, dal rivestirsi dopo la visita; in caso di dubbio ripetere per scritto la terapia. 7)Ricordare sempre che la comunicazione avviene anche con il contatto fisico. A questo proposito occorre ricordare che il medico è forse l’unico professionista autorizzato a toccare il paziente violando una ” privacy corporea”: ciò genera sempre un certo imbarazzo, quindi è opportuno essere sempre molto delicati e non incerti al tocco. Se la mano del professionista è sicura infonde sicurezza, se incerta, peggiorerà l’ansia; una mano può incoraggiare o consolare o stupire (“Sì, ha proprio centrato il punto che mi duole, dottore”). Al termine del colloquio occorre chiedere al paziente se ha altre domande, se ha ben chiaro ciò che deve fare e come deve prendere i medicinali, rassicurandolo che il suo medico è a disposizione (in orari e giorni stabiliti) per essere rintracciato, continuando in tal modo a prendersi cura di lui. Molti terapeuti potrebbero obbiettare che i malati sono assai spesso invadenti e non conoscono limiti al disturbo del medico. Si può affermare che anche in questo sta l’abilità del professionista. Il termine “dottore” significa maestro, vale a dire colui che educa. Se il maestro è efficace, l”allievo” dovrebbe confermare di aver appreso dimostrando una buona comprensione della sua malattia, portando a termine azioni favorevoli per la propria salute e ricavandone i conseguenti benefici. Una buona tecnica può essere quella di immaginare il colloquio che seguirà a casa fra la moglie (o il marito) in ansiosa attesa: esso conterrà tutte le possibili domande sul tipo, la gravità, l’evoluzione della malattia, la speranza di vita, le cure, gli esami ecc. Il Maestro dovrà essere chiaro ed esigente. Dovrà prendersi cura del soggetto e mai fornire assistenzialismo “a pioggia”: ciò non esclude, ad esempio, una telefonata al collega ospedaliero per chiarimenti in presenza del paziente o chiedere notizie anticipate sull’esito di un esame o una telefonata inaspettata al paziente per avere sue notizie o quant’altro; dovrà però essere chiaro il suo ruolo di” caunsellor” nella funzione d’aiuto e di “coach” in quelle esecutive; trasformarsi in un impiegato o uno sportellista del SSN ne snaturerebbe l’identità e l’efficacia nell’immaginario collettivo: ci si prende più cura di un paziente invitandolo a presentarsi a breve per un controllo o a telefonare eventuali variazioni di sintomi che teleprenotargli gli esami dallo studio; quello può essere un buon servizio, ma toglie tempo al colloquio, assai più importante. L’educazione del paziente consiste anche nel dare poche regole ma chiare sulla disponibilità del professionista, ad esempio: il medico sarà a disposizione (vera e completa) in alcuni momenti della giornata: negli altri sarà demandato ad altri colleghi. Talvolta soprattutto con pazienti “difficili”, può essere utile investire anche il resto della famiglia alla soluzione dei problemi: crearsi degli alleati che condividano e l’obiettivo di salute ed il percorso, facilita molto il terapeuta. E qui naturalmente ci hanno complicato la vita con la “privacy”, ma talvolta occorre forzare un po’ la mano, nei limiti dell’etico e dell’utile, per poter essere efficaci ( nulla ci vieta di chiedere al paziente se possiamo coinvolgere la famiglia ed in che misura).
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